Плацебо, ноцебо и лечебната сила на вярата

„Вярата е птица, която усеща светлината и пее, когато зората все още е тъмна.“

— Рабиндранат Тагор

В историята на медицината има хиляди свидетелства за хора с "нелечими" диагнози, които по необясним за лекарите начин напълно оздравяват.

Като например историята за жена със злокачествен тумор, който се стопил напълно по време на лъчетерапия, въпреки че след нея се установило, че апаратът за лъчетерапия е развален. Оказало се, че жената изобщо не е била облъчвана, но вярвала в това.

В миналото поради липса на научно обяснение, подобни случаи са били поставяни в графа "медицинско чудо", известно време са били разнасяли под сурдинка в лекарското съсловие и в един момент са "забравяни".

Днес учени и лекари, обединени от идеята, че човешката мисъл има изключителна сила и е способна да промени физиологичното състояние на организма, откриват научни доказателства за това.

В медицината съществуват два термина плацебо и ноцебо ефект, показващи колко тясно са свързани психиката, нервната система и физиологичните процеси в човешкото тяло. Съвременната наука вече разполага с доказателства, че очакванията и предишният ни опит могат да променят начина, по който мозъкът обработва болката, стреса и други телесни усещания.

Плацебо и ноцебо

В медицината плацебо (от латински placebo – „ще се помоля“) е вещество или процедура без специфично лечебно съдържание или активно фармакологично действие, които могат да предизвикат положителен ефект върху състоянието на пациента благодарение на неговите очаквания, доверие и убеждение, че получава ефективно лечение.

Класическият пример е таблетка с неутрално съдържание – например захар или нишесте, представена на пациента като ефективно лекарство. Ако човекът вярва, че приема медикамент, който ще облекчи болката му, той действително може да усети подобрение.

Плацебо ефект е психофизиологичен феномен, при който положителните очаквания и вярата в лечебното въздействие активират естествени механизми в организма, които могат да доведат до реално облекчаване на симптомите, намаляване на болката и дори пълно възстановяване.

Ноцебо е обратното явление. То представлява негативна реакция, при която страхът, отрицателните очаквания и убеждението, че дадено лечение ще причини вреда, могат да предизвикат реални неприятни симптоми или да засилят вече съществуващи оплаквания.

Ноцебо ефектът е психофизиологична реакция, при която отрицателните очаквания могат да доведат до болка, гадене, главоболие, отпадналост и други неблагоприятни усещания, дори когато липсва специфично вредно въздействие на приложеното средство.

Как мозъкът превръща очакванията в телесни реакции?

Мозъкът не просто регистрира случващото се в тялото. Той непрекъснато прави прогнози за това какво предстои и подготвя организма за очакваното събитие. Когато човек очаква облекчение, могат да се активират определени нервни пътища, които намаляват болката и променят начина, по който се възприемат телесните усещания.

Ето няколко механизма на действие...

• Освобождаване на ендорфини.
  Положителните мисли (вярата) на пациента, че ще оздравее стимулират отделянето на ендорфини (т.нар. хормони на щастието) в организма, които помагат за облекчаване на симптомите, успокояване на болката и повишаване на настроението.
• Промени в реакцията към стреса.
  Вярата, че сме в безопасност и усещането на подкрепа намаляват тревожността, а това повлиява върху автономната нервна система, сърдечната честота и други физиологични реакции.
  
  При стрес организмът ни има механизъм за оцеляване и проявява т.нар реакция "бий се или бягай".
  Когато човек изпитва страх, в организма се задейства хормонална каскада, активира се оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, което стимулира симпатиковата нервна система да работи на пълни обороти и повишава нивата на кортизол и адреналин. Тялото започва да проявява и опредлени физически симптоми.
  
  При релаксация се освобождават хормони, които помагат за преодоляване на стреса и активиране на парасимпатиковата нервна система, която подпомага хомеостазата.
  Тялото ни е способно да се самолекува, когато е в релаксирано, спокойно състояние.

• Активиране на допаминовата система.
  Способността на тялото да реагира на плацебо е свързана и с хормона допамин - невротрансмитер, известен като "хормон на удоволствието и мотивацията", тъй като се освобождава при очакване на награда, постигане на цели и приятни преживявания. Той участва в управлението на движенията. Дефицитът му в различна степен може да предизвика апатия, депресия, липса на мотивация, умора, двигателни затруднения, а и до по-сериозни последици като шизофрения, СДВХ (ADHD) и заболявания като Болестта на Паркинсон. Влияе върху паметта, вниманието и способността за планиране.
  
• Условни рефлекси и заучени реакции.
  Ако многократно сме изпитвали облекчение след определено лечение, самият ритуал на приемането му може да задейства предварително заучена реакция на организма.
  При ноцебо ефекта се наблюдава обратната посока. Страхът и очакването за неблагоприятен резултат могат да активират стресовите механизми, да засилят вниманието към болката и да повишат чувствителността към телесните усещания.

Изследванията на невроучените Тор Вагер и Лорън Атлас, публикувани в Nature Reviews Neuroscience през 2015 г., показват, че плацебо ефектите са свързани с реални промени в мозъчната активност, включително в областите, участващи в обработката на болката и емоциите.

Умът и тялото общуват посредством хоемони и невротрансмитери, които произлизат от мозъка и го напускат, за да подадат сигнали на други части от организма. Това, което мислим и чувстваме може да се трасформира във физиологически промени в тялото ни.

Ето защо е изключително важно какви мисли и чувства допускаме и храним в себе си ежедневно.

Случаи от медицинската практика...

Историята на медицината пази случаи, които и до днес предизвикват интерес и поставят въпроса докъде се простира влиянието на човешките вярвания или убеждения върху физическото здраве. Някои са добре документирани научни експерименти, други са описани като клинични наблюдения.

1. Мъжът, чиито тумори изчезвали и се появявали отново – случаят на господин Райт

Това е една от най-известните истории, свързани с плацебо ефекта. Случаят е описан от американския лекар д-р Бруно Клопфер през 1957 г.

Пациентът, известен като г-н Райт, страдал от напреднал лимфосарком – злокачествено заболяване на лимфната система. Състоянието му било тежко, а прогнозата на лекарите – неблагоприятна. Прилаганите методи на лечение били напълно безуспешни. В тялото на пациента имало множество тумори с големина на портокал, черният му дроб и далака били уголемени, а белите му дробове ежедневно се пълнели с почти два литра течност, която трябвало да се дренира, за да може диша. Д-р Уест, лекарят, който се грижел за г-н Райт, не вярвал пациентът му да живее повече от седмица в това състояние.

По това време в САЩ се появили големи надежди около експерименталния препарат Krebiozen, за който се твърдяло, че може да помогне при ракови заболявания. Райт силно вярвал, че това е неговият шанс за спасение и се молел да получи желаното лекарство. То обаче било достъпно само при клинични изпитвания и се предлагало на хора, за които се предполагало, че ще живеят поне още 3 месеца, а г-н Райт определено не попадал в тази категория. В крайна сметка, д-р Уест склонява да инжектира Кребиозен на пациента си, макар че бил убеден, че няма да доживее уикенда.

Останал шокиран, когато на следващия понеделник, видял пациента си да се разхожда. След направено изследване се установило, че туморите са се стопили на половина. 10 дни след първата доза от медикамента, пациентът бил излекуван напълно и изписан от болницата.

След време обаче в медиите се появили съобщения, поставящи под съмнение ефективността на Krebiozen. Чувайки това г-н Райт изпаднал в депресия и ракът се завърнал.

Лекарят му решил да рискува и си послужил с лъжа, казвайки на г-н Райт, че някои от първите партиди на лекарството са били повредени, поради неправилно съхранение и транспортиране, което намалило ефективността им. А сега разполагал с нова, по-силна партида с високо концентриран и пречистен Кребиозен, с който може да го лекува. Пациентът се съгласил, без да значе, че всъщност д-р Уест му инжектирал дестилирана вода.

За втори път се случило чудо. Туморите се стопили напълно, а течността от белите дробове изчезнала. През следващите месеци г-н Райт се чувствал чудесно, докато Американската медицинска асоциация не излязла с официално изявление, че националното проучване на Кребиозен доказва абсолютната му безполезност.

Този път Г-н Райт напълно загубил вяра в лечението, заболяването отново се завърнало и два дни по-късно той починал.

Случаят звучи невероятно и остава един от най-емблематичните и дискутирани по темата.

2. Операция на коляното, която се оказала ненужна?

Един от най-интересните научни експерименти, доказващи силата на плацебо ефекта, е проведен от ортопеда д-р Брус Моузли и неговия екип в САЩ.

Резултатите са публикувани през 2002 г. в престижното медицинско списание The New England Journal of Medicine.

В изследването участвали 180 пациенти с остеоартрит на коляното. Те били разделени на три групи:

• Първата преминала през стандартна артроскопска операция.
• Втората получила промиване на колянната става.
• Третата била подложена на имитация на операцията – направени били малки кожни разрези, но самата хирургична процедура не била извършена.

Нито пациентите, нито оценяващите резултатите знаели кой вид процедура е приложен.

Какво установили учените?

Пациентите от трите групи съобщили за подобно подобрение на болката и функционалността на коляното. При проследяването не се установило значително предимство на реалната операция пред плацебо процедурата.

С други думи, част от пациентите, които вярвали, че са преминали през операция, се подобрили въпреки че не била извършена същинската хирургична намеса.

Това изследване поставя под въпрос ефективността на определени хирургични процедури и показва колко силно могат да влияят очакванията и лечебната среда върху възстановяването.

Важно е да се уточни, че резултатът се отнася до конкретната процедура и конкретното заболяване, а не означава, че хирургията като цяло може да бъде заменена с плацебо.

3. Когато дори една обикновена таблетка може да облекчи болката

През 1955 г. американският анестезиолог Хенри Бийчър публикува изследването The Powerful Placebo в списание JAMA.

Той анализира данни от 15 проучвания с общо 1082 пациенти и съобщава, че приблизително 35% от тях са получили задоволително облекчение след прием на плацебо.

В наблюденията били включени различни състояния – следоперативна болка, главоболие, гадене, тревожност и други оплаквания.

Това изследване има голямо историческо значение за развитието на науката за плацебо ефекта. По-късно обаче методологията му е подложена на критика. Изследователи посочват, че подобрението при пациентите не може автоматично да бъде приписано на плацебото, тъй като е възможно да се дължи на естественото колебание на симптомите, спонтанното възстановяване или други фактори.

Затова днес числото 35% не се приема като универсална мярка за силата на плацебо ефекта.

Ноцебо – когато страхът се превръща в симптом

Ако плацебо показва как положителните очаквания могат да подпомогнат организма, ноцебо демонстрира обратното – как негативните очаквания могат да предизвикат реални физически оплаквания.

Един от интересните примери идва от изследванията на нежеланите реакции към статините – лекарства, използвани за понижаване на холестерола.

4. Експериментът със статините – симптомите се появяват дори без лекарство

През 2021 г. в списание Journal of the American College of Cardiology е публикувано проучването SAMSON.

В него участвали 60 души, които преди това били прекратили приема на статини заради неприятни странични реакции.

В продължение на една година участниците приемали в различни периоди:

• таблетки с активното лекарство аторвастатин;
• неактивни таблетки плацебо;
• никакви таблетки.

Резултатите били изключително интересни. Участниците съобщавали за почти еднаква интензивност на симптомите през месеците, когато приемали истинското лекарство, и месеците, когато приемали плацебо.

Средният резултат за интензивност на симптомите бил 16,3 при статините и 15,4 при плацебото, докато през месеците без таблетки бил 8.

Изследователите изчислили, че около 90% от симптоматичната тежест, свързана с приема на таблетките, се наблюдавала и при плацебото.

Това не означава, че статините нямат странични ефекти. Означава, че при голяма част от тези пациенти очакването за нежелани реакции вероятно е допринесло съществено за оплакванията.

Особено показателно е, че след края на изследването половината от участниците възобновили приема на статини.

Този експеримент е важен пример за това колко силно предварителните убеждения могат да влияят върху възприемането на лечението.

Още по темата...

В медицинската литература съществуват описания на пациенти с тежки заболявания, при които е настъпила неочаквана ремисия – понякога след промяна в начина на живот, преодоляване на силен стрес, дълбока духовна промяна или събитие, което е върнало надеждата им.

Подобни случаи може да откриете описани в книгата на д-р Лиса Ранкин Mind Over Medicine: Scientific Proof You Can Heal Yourself (2013).

Тя разглежда плацебо ефекта, спонтанните ремисии и научните изследвания за влиянието на мислите, емоциите и стреса върху физиологията.

В книгата са представени истории на хора с тежки заболявания, които са преживели неочаквано подобрение или продължителна ремисия.

Сред тях са:

• жена с напреднал рак на яйчниците, която според разказа на авторката продължила да живее години след неблагоприятната прогноза;
• мъж със сериозно сърдечно заболяване, който отказал предложената операция и живял още две десетилетия;
• хора с тежки неврологични заболявания, описващи подобрение след духовни и психологически преживявания.

Самата Ранкин разглежда въпроса през призмата на психоневроимунологията – науката, която изследва взаимодействието между психиката, нервната система и имунитета.

Какво показва съвременната наука?

Днес плацебо и ноцебо са предмет на сериозни научни изследвания и имат значение за съвременната медицинска практика.

Особено ценен източник е обзорната публикация на невроучената Луана Колока и психиатъра Артър Барски в The New England Journal of Medicine от 2020 г. Авторите разглеждат механизмите на двата ефекта и тяхното значение за лечението.

Те подчертават, че положителните и отрицателните очаквания могат да повлияят върху резултатите от терапията, като участват както невробиологични механизми, така и предишният опит на пациента и отношението към медицинската грижа.

Това има и практическо значение. Лекарят трябва да информира пациента за възможните нежелани реакции, но начинът, по който поднася информацията, също е от значение. Необходимо е да се намери баланс между честното предупреждение и ненужното внушаване на страх.

Човешкото тяло и психика не са две отделни системи, а непрекъснато си взаимодействат.

Вярата, надеждата, доверието и спокойствието могат да подпомогнат лечебния процес, докато страхът, тревожността и негативните очаквания понякога го затрудняват.

Източници и литература

1. Colloca L., Barsky A. (2020). Placebo and Nocebo Effects. The New England Journal of Medicine.
2. Wager T. D., Atlas L. Y. (2015). The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nature Reviews Neuroscience.
3. Beecher H. K. (1955). The Powerful Placebo. JAMA.
4. Moseley J. B. et al. (2002). A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM.
5. SAMSON Trial (2021). Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment.
6. Lissa Rankin (2013). Mind Over Medicine: Scientific Proof You Can Heal Yourself.